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　　2022年1月18日，位于海豐縣城東鎮(zhèn)高墩村廣汕公路大嶂排洪溝西側(cè)的廣東裝配式箱房有限公司發(fā)生一起一名工人被箱房砸傷致死的事故。

　　事故發(fā)生后，縣政府根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令493號(hào)）有關(guān)規(guī)定，成立了“海豐縣城東鎮(zhèn)‘1·18’一般起重傷害事故調(diào)查組”（下稱“事故調(diào)查組”）。事故調(diào)查組按照事故調(diào)查處理“四不放過”原則，進(jìn)行了深入、細(xì)致的調(diào)查，查清了事故經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟(jì)損失，查明了事故性質(zhì)，認(rèn)定了事故責(zé)任，提出了處理意見和防范措施，形成事故調(diào)查報(bào)告。現(xiàn)將事故情況報(bào)告如下：

　　一、事故發(fā)生單位有關(guān)情況

　　（一）廣東裝配式箱房有限公司概況

　　事故發(fā)生單位為廣東裝配式箱房有限公司，該公司于2020年7月14日在海豐縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局注冊(cè)成立，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441521MA550PL45W，企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），營(yíng)業(yè)期限：2020-07-14至無固定期限，法定代表人：潘家志，注冊(cè)資本：600萬（元），注冊(cè)地址：海豐縣城東鎮(zhèn)高墩村廣汕公路大嶂排洪溝西側(cè)，經(jīng)營(yíng)范圍：集裝箱活動(dòng)房的生產(chǎn)、銷售、租賃、吊裝，集裝箱活動(dòng)房材料及配件銷售，鋼結(jié)構(gòu)產(chǎn)品的生產(chǎn)、制作、加工、銷售、安裝、租賃，腳手架、活動(dòng)板房、樓梯扶手、簡(jiǎn)易廠房、鐵皮屋的生產(chǎn)、銷售、租賃，再生資源回收。目前主要從事箱房的定制和銷售業(yè)務(wù)，有固定員工3人，辦公場(chǎng)所為臨時(shí)搭建的簡(jiǎn)易板房（見圖一），目前營(yíng)業(yè)狀況正常。

圖一：廣東裝配式箱房有限公司辦公室

　　（二）廣東裝配式箱房有限公司主要負(fù)責(zé)人情況

　　潘家志，男，身份證號(hào)碼：45252519**********，是廣東裝配式箱房有限公司總經(jīng)理、主要負(fù)責(zé)人。

　　（三）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

　　現(xiàn)場(chǎng)位于海豐縣城東鎮(zhèn)高墩村廣汕公路大嶂排洪溝西側(cè)、廣汕公路南側(cè)的廣東裝配式箱房有限公司鋼結(jié)構(gòu)廠房?jī)?nèi)一箱房，箱房長(zhǎng)約6米、寬3米、高2.8米，呈傾斜狀態(tài)，箱房靠廠房?jī)?nèi)側(cè)底部緊貼地面，靠門口處有鋼管墊高支撐固定。箱房四個(gè)角落各有一根已變形的鋼管，箱房左前方門柱處放置有皮鞋、手套、安全帽、電焊用墨鏡。箱房底下有一攤血跡、電焊機(jī)、電焊槍，箱房左側(cè)地上有電焊機(jī)、砂輪機(jī)、二氧化碳瓶以及鐵架梯子等物品，焊接現(xiàn)場(chǎng)比較凌亂，雜物較多。現(xiàn)場(chǎng)未發(fā)現(xiàn)其他異常情況。（見圖二）

圖二：事故發(fā)生后的現(xiàn)場(chǎng)勘查相片

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過

　　2022年1月18日，廣東裝配式箱房有限公司安排工人清理廠房衛(wèi)生和雜物，準(zhǔn)備放假（春節(jié)假期）。當(dāng)日上午10時(shí)左右，孫*軍（事故中死亡）和工友羅*先（男，焊工）一起完成了廠房?jī)?nèi)一個(gè)箱房護(hù)欄的點(diǎn)焊和打磨等收尾工作，羅*先便到廠房的右側(cè)打掃衛(wèi)生，孫*軍自行駕駛叉車停在有坡度的廠房門口，后輪所在位置是較松的土質(zhì)地面（如圖三所示），叉車的貨叉向著廠房，用于抬起放置在廠房?jī)?nèi)的箱房（如圖四所示），孫*軍操作叉車的貨叉將底部墊有四方形鋼管的箱房的一邊抬升到某一高度后，孫*軍鉆入到抬升的箱房底部時(shí)（疑為清理雜物），墊在箱房后側(cè)的鋼管因一邊抬起，使箱房重心后移，致使墊在箱房下的鋼管由面受力變?yōu)榻鞘芰Ρ煌蝗粔罕猓ㄈ鐖D五所示）， 此時(shí)箱房在慣性作用下向后方按一定角度沖出，發(fā)出“嘭”的一聲響，并與地面產(chǎn)生了摩擦留下的痕跡（如圖六、圖七所示），箱房從叉車的貨叉上落下將在其下的孫*軍壓迫致死。

圖三

圖四

圖五

　　（二）事故救援情況

　　事故發(fā)生后，在廠房?jī)?nèi)清理雜物的其他工友聽見響聲后，先后來到發(fā)生事故的箱房旁邊，組織對(duì)發(fā)生事故的孫*軍進(jìn)行救援。一方面，工友羅*先等人先后撥打了120和110的急救電話和報(bào)警電話；另一方面，工友駱*柱走上停在廠房門口的叉車，試著操作叉車檔位把箱房頂起來，其他工友利用旁邊的鋼管、鐵架、電焊機(jī)等物品，將箱房固定。有關(guān)部門接報(bào)后，立即派員趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置和開展救援工作。120醫(yī)護(hù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)后，與現(xiàn)場(chǎng)工人合力將孫*軍從箱房底下移出，后經(jīng)醫(yī)護(hù)人員搶救無效死亡。110民警、縣應(yīng)急管理局執(zhí)法人員先后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，立即開展事故調(diào)查取證等相關(guān)工作。

圖六

圖七

　　三、事故造成的人員傷亡、善后處理情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　（一）事故造成一名人員死亡

　　孫*軍，男，身份證號(hào)碼：42032519**********，廣東裝配式箱房有限公司雜工。

　　（二）善后處理情況

　　經(jīng)廣東裝配式箱房有限公司主要負(fù)責(zé)人潘家志與死者家屬協(xié)商，雙方達(dá)成《賠償協(xié)議》，由潘家志一次性賠償死者家屬各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣80萬元，事故善后工作得到妥善處理。

　　（三）直接經(jīng)濟(jì)損失

　　此起事故賠償死者家屬共計(jì)人民幣80萬元，其他處置費(fèi)用約人民幣2萬元，估算直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣82萬元。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　（一）事故原因

　　根據(jù)有關(guān)部門出具的相關(guān)證明材料和事故調(diào)查組調(diào)查詢問、綜合分析，事故排除他殺。經(jīng)有關(guān)專家現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物勘察，依據(jù)箱房底部剮蹭的油漆的痕跡判定，當(dāng)時(shí)叉車的貨叉插入箱房底部的深度很小，當(dāng)抬升箱房在一定高度時(shí)，只有貨叉頂部與箱房底部邊緣接觸，當(dāng)箱房的底部墊的四方形鋼管被壓扁后，箱房后移，使已抬升起的箱房從叉車貨叉上落下。認(rèn)定事故發(fā)生原因如下：

　　1.直接原因

　　孫*軍，安全意識(shí)淡薄，未經(jīng)培訓(xùn)合格并持有效叉車駕駛執(zhí)照駕駛無牌照車輛，作業(yè)過程中操作不當(dāng)，未做好安全防護(hù)措施，冒險(xiǎn)作業(yè)，是造成事故發(fā)生的直接原因。  

　　2.間接原因

　　廣東裝配式箱房有限公司及其主要負(fù)責(zé)人潘家志，未按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》的有關(guān)規(guī)定落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未向特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門對(duì)叉車辦理使用登記^①。企業(yè)主要負(fù)責(zé)人潘家志未履行本單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)^②，未建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未組織建立并落實(shí)安全生產(chǎn)隱患排查治理制度、及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)失管失控，是造成事故發(fā)生的間接原因。

　　（二）事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查和綜合分析認(rèn)定，海豐縣城東鎮(zhèn)“1·18”一般起重傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

①《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第三十三條：特種設(shè)備使用單位應(yīng)當(dāng)在特種設(shè)備投入使用前或者投入使用后三十日內(nèi)，向負(fù)責(zé)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理的部門辦理使用登記，取得使用登記證書。登記標(biāo)志應(yīng)當(dāng)置于該特種設(shè)備的顯著位置。

②《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條：生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé):（一）建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；（二）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；（四）保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施；（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；（六）組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；（七）及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。 

　　五、相關(guān)單位履職情況

　　（一）海豐縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局

　　能夠按照“三定方案”和《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》《特種設(shè)備安全監(jiān)察條例》的相關(guān)規(guī)定，落實(shí)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理責(zé)任。但在執(zhí)行安全生產(chǎn)“三個(gè)必須”方面還做得不到位，在特種設(shè)備安全監(jiān)察、監(jiān)督和風(fēng)險(xiǎn)防范工作的綜合管理方面也還做得不夠全面，未能發(fā)現(xiàn)廣東裝配式箱房有限公司違規(guī)使用叉車的隱患問題。

　　（二）海豐縣城東鎮(zhèn)人民政府

　　印發(fā)了《開展安全隱患大排查大整治專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案》和《城東鎮(zhèn)持續(xù)推進(jìn)七類重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治行動(dòng)方案》，組織召開安全防范工作會(huì)議，貫徹落實(shí)上級(jí)關(guān)于安全生產(chǎn)的部署精神，將安全生產(chǎn)工作與日常業(yè)務(wù)工作同部署，但在開展安全生產(chǎn)日常隱患排查治理工作方面還做得不到位，執(zhí)法不規(guī)范。具體表現(xiàn)為：

　　1.在日常工作中，存在“重消防安全、輕安全生產(chǎn)（消防安全除外）和應(yīng)急管理工作”的現(xiàn)象。內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)黨政綜合辦公室（應(yīng)急管理辦公室）內(nèi)部對(duì)“負(fù)責(zé)組織安全生產(chǎn)和消防宣傳教育工作，開展安全隱患排查治理，指導(dǎo)村（社區(qū)）做好應(yīng)急管理相關(guān)工作”職責(zé)分工不明，機(jī)構(gòu)內(nèi)負(fù)責(zé)開展安全生產(chǎn)領(lǐng)域的應(yīng)急管理工作人員不明確。

　　2.開展消防安全檢查人員未持有省級(jí)行政執(zhí)法部門核發(fā)的行政執(zhí)法證件，未按照《廣東省行政執(zhí)法流程和執(zhí)法文書范本》規(guī)范使用執(zhí)法文書，下發(fā)行政相對(duì)人的執(zhí)法文書（《海豐縣城東鎮(zhèn)“網(wǎng)格化管理”檢查表》）未加蓋本單位公章。

　　3.應(yīng)急救援中心消防檢查組相關(guān)人員，缺乏業(yè)務(wù)培訓(xùn)、業(yè)務(wù)水平低，文書記錄不規(guī)范，對(duì)在廣東裝配式箱房有限公司發(fā)現(xiàn)的隱患問題未實(shí)施閉環(huán)管理。

　　六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

　　（一）孫*軍，廣東裝配式箱房有限公司雜工。安全意識(shí)淡薄，作業(yè)過程中操作不當(dāng)，未做好安全防護(hù)措施，冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因在事故中死亡，建議不予追究其事故責(zé)任。

　　（二）潘家志，廣東裝配式箱房有限公司主要負(fù)責(zé)人。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，廣東裝配式箱房有限公司雖以公司名義開展生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，但公司僅有的3名固定員工均沒有明確分工，公司經(jīng)營(yíng)辦公場(chǎng)所也為簡(jiǎn)易箱房，各項(xiàng)工作均由主要負(fù)責(zé)人潘家志安排和負(fù)責(zé)，據(jù)此認(rèn)定該公司主要負(fù)責(zé)人潘家志，未落實(shí)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人管理職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條的規(guī)定，建議由海豐縣應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定^③，對(duì)廣東裝配式箱房有限公司主要負(fù)責(zé)人潘家志實(shí)施行政處罰。

　　（三）王*林，縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局特種設(shè)備安全監(jiān)察股股長(zhǎng)。未對(duì)廣東裝配式箱房有限公司開展執(zhí)法檢查，未發(fā)現(xiàn)其使用叉車的安全隱患問題，風(fēng)險(xiǎn)防范工作不到位。建議由縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。

　　（四）建議由城東鎮(zhèn)人民政府，立即停止未持有省級(jí)行政

執(zhí)法部門核發(fā)的行政執(zhí)法證件的相關(guān)執(zhí)法人員實(shí)施行政執(zhí)法活動(dòng)。

　　（五）城東鎮(zhèn)黨政綜合辦公室（應(yīng)急管理辦公室），履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位的問題,建議由海豐縣人民政府在全縣予以通報(bào)批評(píng)；關(guān)于安全生產(chǎn)責(zé)任分工不明確的問題，建議由城東鎮(zhèn)人民政府予以督促落實(shí)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)和消防宣傳教育工作，開展安全隱患排查治理。

　　（六）鄭*標(biāo)，城東鎮(zhèn)人民政府職工，對(duì)在廣東裝配式箱

房有限公司檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的隱患問題未實(shí)施閉環(huán)管理，鑒于其發(fā)現(xiàn)的隱患問題與事故的發(fā)生無直接聯(lián)系，建議由城東鎮(zhèn)紀(jì)委進(jìn)行問責(zé)處理。

　　（七）劉*忠，城東鎮(zhèn)人民政府職工，對(duì)在廣東裝配式箱房有限公司檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的隱患問題未實(shí)施閉環(huán)管理，鑒于其發(fā)現(xiàn)的隱患問題與事故的發(fā)生無直接聯(lián)系，建議由城東鎮(zhèn)紀(jì)委進(jìn)行問責(zé)處理。

③《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故的，由應(yīng)急管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款”。

　　七、事故防范和措施

　　為吸取海豐縣城東鎮(zhèn)“1·18”一般起重傷害事故教訓(xùn)，防止類似事故的發(fā)生，特提出如下事故防范措施建議：

　　（一）廣東裝配式箱房有限公司，要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，提高作業(yè)工人安全意識(shí)。對(duì)使用的叉車等設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行自行檢測(cè)和定期維護(hù)保養(yǎng)并做好記錄，保證設(shè)備使用工況良好，對(duì)于設(shè)備狀況差、安全保護(hù)裝置缺失的“三無”產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)堅(jiān)決予以淘汰，嚴(yán)禁使用無牌照叉車作業(yè)。要根據(jù)本單位實(shí)際，建立健全并實(shí)施各項(xiàng)安全管理制度，制定包括叉車在內(nèi)的安全操作規(guī)程，規(guī)范操作行為。作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)要明確安全生產(chǎn)管理人員和工人崗位職責(zé)，杜絕違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為，并切實(shí)采取有效安全防護(hù)措施，防范事故發(fā)生。 

　　（二）縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局，要舉一反三，按照“誰主管、誰負(fù)責(zé)”原則，認(rèn)真履行職責(zé)，強(qiáng)化日常監(jiān)管和隱患排查力度，發(fā)現(xiàn)非法違法特種設(shè)備，要充分運(yùn)用法律手段予以查處，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患。

　　（三）城東鎮(zhèn)人民政府，要強(qiáng)化和落實(shí)政府監(jiān)管責(zé)任，轉(zhuǎn)變“重消防安全、輕安全生產(chǎn)（消防安全除外）和應(yīng)急管理工作”的思想和做法，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)黨政綜合辦公室（應(yīng)急管理辦公室）內(nèi)部要明確“負(fù)責(zé)組織安全生產(chǎn)和消防宣傳教育工作，開展安全隱患排查治理，指導(dǎo)村（社區(qū)）做好應(yīng)急管理相關(guān)工作”人員的崗位職責(zé)，明確負(fù)責(zé)開展安全生產(chǎn)領(lǐng)域的應(yīng)急管理工作人員，切實(shí)履行管理職責(zé)。要加強(qiáng)行政執(zhí)法人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，提高執(zhí)法人員業(yè)務(wù)水平，按照海豐縣司法局編印的《廣東省行政執(zhí)法流程和執(zhí)法文書范本》（2021年第二次修訂）要求，規(guī)范使用并填寫執(zhí)法文書。要針對(duì)此起事故暴露出來的問題，開展對(duì)轄區(qū)內(nèi)非法違法特種設(shè)備的專項(xiàng)調(diào)查，落實(shí)屬地管理職責(zé)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并嚴(yán)厲查處相關(guān)違法違規(guī)行為。

　　（四）各鎮(zhèn)要引以為戒，認(rèn)真對(duì)開展的執(zhí)法活動(dòng)進(jìn)行自查自糾，進(jìn)一步明確轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)管人員及其職責(zé)。對(duì)存在未持有省級(jí)行政執(zhí)法部門核發(fā)的行政執(zhí)法證件的執(zhí)法人員實(shí)施行政執(zhí)法活動(dòng)的，要立即停止執(zhí)法活動(dòng)；對(duì)存在自行設(shè)計(jì)和使用執(zhí)法文書行為的，要立即按照海豐縣司法局編印的《廣東省行政執(zhí)法流程和執(zhí)法文書范本》（2021年第二次修訂），規(guī)范使用相關(guān)執(zhí)法文書（省級(jí)行政執(zhí)法部門另有規(guī)定的，從其規(guī)定）。縣司法局要牽頭加強(qiáng)對(duì)各鎮(zhèn)開展執(zhí)法活動(dòng)的督查指導(dǎo)，規(guī)范各鎮(zhèn)的執(zhí)法行為。