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海豐縣可塘鎮(zhèn)“4·20”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告
  • 2021-06-30 09:21
  • 來(lái)源: 海豐縣應(yīng)急管理局
  • 發(fā)布機(jī)構(gòu): 海豐縣人民政府門(mén)戶網(wǎng)站
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海豐縣可塘鎮(zhèn)“4·20”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告


2021420日,海豐縣可塘鎮(zhèn)聯(lián)金村地稅后四巷3號(hào)發(fā)生一起建筑施工事故,造成一名人員從高處墜落經(jīng)送院搶救無(wú)效死亡。

事故發(fā)生后,縣政府根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令493號(hào))的有關(guān)規(guī)定,成立了由縣應(yīng)急管理局、可塘鎮(zhèn)人民政府、縣住建局、縣公安局、縣總工會(huì)抽調(diào)人員組成的“海豐縣可塘鎮(zhèn)‘4·20’一般高處墜落事故調(diào)查組”(下稱“事故調(diào)查組”)。事故調(diào)查組按照事故調(diào)查處理“四不放過(guò)”原則,進(jìn)行了深入、細(xì)致的調(diào)查,查清了事故經(jīng)過(guò)、原因和直接經(jīng)濟(jì)損失,查明了事故性質(zhì),認(rèn)定了事故責(zé)任,提出了處理意見(jiàn)和防范措施,形成事故調(diào)查報(bào)告。現(xiàn)將事故情況報(bào)告如下:

一、基本情況

(一)建筑工程發(fā)包人情況

建筑工程發(fā)包人:豪,曾用名:蔡圍,男,海豐縣可塘鎮(zhèn)聯(lián)金村地稅后四巷3號(hào)在建樓房發(fā)包人、業(yè)主。

(二)建筑工程承包情況

1.建筑工程承包人:其,男,海豐縣可塘鎮(zhèn)聯(lián)金村地稅后四巷3號(hào)建筑工程施工承包人,不具備建筑施工資質(zhì)

2.建筑工程分包人:李永澤,男,在事故中死亡海豐縣可塘鎮(zhèn)聯(lián)金村地稅后四巷3號(hào)建筑工程施工分包人,不具備建筑施工分包資質(zhì)

3.工程承包建設(shè)情況

202071日,發(fā)包人蔡豪(甲方)與承包人陳其(乙方)就建設(shè)其樓房事宜簽訂《樓房施工合同》,雙方協(xié)議:根據(jù)甲方意圖,以口頭方式對(duì)樓房進(jìn)行布局,按包工不包料方式進(jìn)行建設(shè)施工,按平方計(jì)價(jià),每平方為500元,共建設(shè)五層,總計(jì)約600平方,“乙方應(yīng)重點(diǎn)抓好工程質(zhì)量和安全施工,控制好存在的安全因素,消除安全隱患,杜絕安全事故發(fā)生。若施工途中發(fā)生意外事故或生命危險(xiǎn)等,該責(zé)任由乙方自己承擔(dān)責(zé)任,一切與甲方無(wú)關(guān)”。

4.建筑工程分包情況

20213月,陳其與李永澤在海豐縣可塘鎮(zhèn)聯(lián)金村地稅后四巷3號(hào)建設(shè)工地現(xiàn)場(chǎng)達(dá)成口頭協(xié)議,由李永澤承包該工程的土建項(xiàng)目(包括磚墻砌筑,外墻、地臺(tái)、衛(wèi)生間、廚房貼磚),每平方按250元進(jìn)行結(jié)算,按工程進(jìn)度支付工程款,總款約15萬(wàn)元。口頭協(xié)議達(dá)成后,李永澤即于20213月進(jìn)場(chǎng)施工。

(三)事故發(fā)生地建設(shè)用地情況

該建設(shè)用地業(yè)主蔡某豪202073日,取得了海豐縣自然資源局頒發(fā)的《中華人民共和國(guó)不動(dòng)產(chǎn)權(quán)證書(shū)》,證書(shū)號(hào):粵(2020)海豐縣不動(dòng)產(chǎn)權(quán)第0003248號(hào),不動(dòng)產(chǎn)單元號(hào):441521105009GB00038W00000000,權(quán)利類型:國(guó)有單元號(hào):441521105009GB00038W00000000,權(quán)利類型:國(guó)有建設(shè)用地使用權(quán),用途:城鎮(zhèn)住宅用地,面積:96㎡,使用期限:199611月起至20661031日止。

(四)事故現(xiàn)場(chǎng)情況

事故現(xiàn)場(chǎng)位于海豐縣可塘鎮(zhèn)聯(lián)金村地稅后四巷3號(hào),為在建私人樓房,占地面積96平方米,建設(shè)五層,已封頂,外墻搭設(shè)有五層多高的竹架并由編織薄膜圍蔽,門(mén)前設(shè)置有井架物料提升機(jī)一臺(tái)(見(jiàn)圖一),提升機(jī)下有一大攤血跡(見(jiàn)圖二),提升機(jī)架旁有一撮毛發(fā)。提升機(jī)底盤(pán)懸停于五樓天臺(tái)樓板以上90公分處(見(jiàn)圖三),提升機(jī)底盤(pán)旁邊掛有橘紅色遙控器一個(gè),遙控器導(dǎo)線端口均已斷裂,提升機(jī)未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志(見(jiàn)圖四)。

(五)井架物料提升機(jī)的情況

現(xiàn)場(chǎng)井架物料提升機(jī)為陳某其所有,沒(méi)有出廠合格證,其安裝、使用不符合國(guó)家或行業(yè)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》(JGJ59-20113.15.1:“物料提升機(jī)檢查評(píng)定應(yīng)符合現(xiàn)行行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《龍門(mén)架及井架物料提升機(jī)安全技術(shù)規(guī)范》JGJ88的規(guī)定”。《龍門(mén)架及井架物料提升機(jī)安全技術(shù)規(guī)范》(JGJ88-20109.1.1:“安裝、拆除物料提升機(jī)的單位應(yīng)具備下列條件:1安裝、拆除單位應(yīng)具有起重機(jī)械安拆資質(zhì)及安全生產(chǎn)許可證;2.安裝、拆除作業(yè)人員必須經(jīng)專門(mén)培訓(xùn)取得特種作業(yè)資格證”;11.0.1:“使用單位應(yīng)建立設(shè)備檔案檔案內(nèi)容應(yīng)包括下列項(xiàng)目:1安裝檢測(cè)及驗(yàn)收記錄;2大修及更換主要零部件記錄3設(shè)備安全事故記錄;4累計(jì)運(yùn)轉(zhuǎn)記錄”;11.0.2:“物料提升機(jī)必須由取得特種作業(yè)操作證的人員操作”。11.0.3:“物料提升機(jī)嚴(yán)禁載人”。

圖一

4?20”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告_2

圖二

4?20”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告_1

圖三

4?20”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告_4

圖四

4?20”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告_3

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

2021420日早上6時(shí)許,付會(huì)(女,施工分包人李永澤妻子)、汪海先后到達(dá)海豐縣可塘鎮(zhèn)聯(lián)金村地稅后四巷3號(hào)施工,其中汪海在五樓負(fù)責(zé)砌磚,付會(huì)在一樓負(fù)責(zé)拌砂漿和打雜。當(dāng)天上午8時(shí)許,李永澤來(lái)到現(xiàn)場(chǎng),在一樓與其他人商談貼外墻價(jià)格的事宜。約9時(shí)許,李永澤從一樓乘坐物料提升機(jī)上樓,在上行過(guò)程中遙控器發(fā)生故障失靈,提升機(jī)無(wú)法停穩(wěn),李永澤意識(shí)到危險(xiǎn)并緊急逃生,在底盤(pán)跳出過(guò)程中,從提升機(jī)與樓層之間的間隙中墜下,墜落于提升機(jī)底部,提升機(jī)底盤(pán)一直上升至五樓天臺(tái)樓板以上90公分處

事故發(fā)生后,工人汪海立即從五樓跑下一樓,先后撥打了110報(bào)警電話和120急救電話。不久,海豐縣120救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),將傷者李永澤立即送院搶救;海豐縣公安局可塘派出所等部門(mén)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后,隨即展開(kāi)事故調(diào)查處理有關(guān)工作。屬地可塘鎮(zhèn)人民政府獲悉后,立即派員前往現(xiàn)場(chǎng),開(kāi)展事故應(yīng)急救援處置相關(guān)工作。

三、事故造成的人員傷亡、善后處理情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

(一)事故造成一名人員死亡

李永澤,男,196968日生,身份證號(hào)碼:51352519******6854,戶籍所在地:重慶市彭水縣保家鎮(zhèn)清水村人。

(二)善后處理情況

經(jīng)海豐縣可塘鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)牽頭發(fā)包人蔡某豪、承包人陳某其與死者家屬調(diào)解協(xié)商,雙方達(dá)成《調(diào)解協(xié)議》:

由發(fā)包人、承包人共同賠償死者家屬包括喪葬費(fèi)、死亡等一切賠償金共計(jì)人民幣90萬(wàn)元,事故善后工作得到妥善處理。

(三)直接經(jīng)濟(jì)損失

此起事故賠償死者家屬共計(jì)人民幣90萬(wàn)元,其他處置費(fèi)用約人民幣3萬(wàn)元,共計(jì)直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣93萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

(一)事故原因

經(jīng)查,事故發(fā)生當(dāng)天8時(shí)至10時(shí),氣溫介乎23.9℃—24.5℃,無(wú)強(qiáng)風(fēng)、無(wú)雨雪、無(wú)氣象災(zāi)害預(yù)警信號(hào),排除氣象原因造成事故發(fā)生的情形。死者李永澤死亡原因?yàn)橹囟蕊B腦外傷、高處墜落傷。結(jié)合事故調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查詢問(wèn)綜合分析,事故排除他殺,認(rèn)定事故發(fā)生原因如下:

1.直接原因

施工工人李永澤,安全意識(shí)淡薄未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品,違規(guī)乘坐不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的井架物料提升機(jī),在上升過(guò)程中發(fā)現(xiàn)提升機(jī)搖控器故障失靈后,慌忙從提升機(jī)跳出,導(dǎo)致從五樓墜落至提升機(jī)底部,應(yīng)急處置措施不當(dāng),是造成事故的直接原因。

2.間接原因

1)發(fā)包人蔡某豪,將建設(shè)工程發(fā)包給不具備相應(yīng)資

質(zhì)的個(gè)人,未辦理工程規(guī)劃許可證、施工許可證等法定手續(xù),未履行屬地可塘鎮(zhèn)人民政府下達(dá)的《違法違章建設(shè)處理通知書(shū)》指令。

2)承包人陳某其,未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任違法使用不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的安全設(shè)備(物料提升機(jī)),且未對(duì)安全設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng),并定期檢測(cè),未及時(shí)排查井架物料提升機(jī)使用過(guò)程中存在的安全隱患

                 

《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條:生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé):()建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制;()組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;()組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃;()保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施;()督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;()組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案;()及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第393號(hào))第二十一條:施工單位主要負(fù)責(zé)人依法對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作全面負(fù)責(zé)。施工單位應(yīng)當(dāng)建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度,制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,保證本單位安全生產(chǎn)條件所需資金的投入,對(duì)所承擔(dān)的建設(shè)工程進(jìn)行定期和專項(xiàng)安全檢查,并做好安全檢查記錄。

《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十三條:安全設(shè)備的設(shè)計(jì)、制造、安裝、使用、檢測(cè)、維修、改造和報(bào)廢,應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須對(duì)安全設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng),并定期檢測(cè),保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。維護(hù)、保養(yǎng)、檢測(cè)應(yīng)當(dāng)作好記錄,并由有關(guān)人員簽字。

《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十八條第一款:生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄,并向從業(yè)人員通報(bào)。

(二)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查和綜合分析認(rèn)定,海豐縣可塘鎮(zhèn)“4·20”一般高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、建設(shè)工程相關(guān)責(zé)任者存在的主要問(wèn)題

(一)李永澤,安全意識(shí)淡薄,未取得建設(shè)工程分包資質(zhì),違規(guī)乘坐物料提升機(jī),應(yīng)急處置措施不當(dāng)。

(二)蔡某豪,建設(shè)項(xiàng)目所有人,將建設(shè)工程發(fā)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人;未辦理工程規(guī)劃許可證、施工許可證等法定建設(shè)手續(xù),擅自組織施工;未執(zhí)行監(jiān)管部門(mén)行政處理決定,繼續(xù)組織施工。

(三)工程承包人陳某其,未取得建筑工程施工許可資質(zhì)違法承包建筑施工項(xiàng)目,未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位,未設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專職安全管理人員違法分包建設(shè)施工項(xiàng)目;違法使用不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的安全設(shè)備(物料提升機(jī)),未在施工現(xiàn)場(chǎng)的危險(xiǎn)部位設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志;現(xiàn)場(chǎng)臨邊、洞口的防護(hù)、安全設(shè)備的維護(hù)、保養(yǎng)和檢測(cè)不到位,未對(duì)從業(yè)人員開(kāi)展安全培訓(xùn)教育,未保證安全生產(chǎn)所必需的資金投入,不具備安全條件。

               

《建筑法》第十三條:從事建筑活動(dòng)的建筑施工企業(yè)、勘察單位、設(shè)計(jì)單位和工程監(jiān)理單位,按照其擁有的注冊(cè)資本、專業(yè)技術(shù)人員、技術(shù)裝備和已完成的建筑工程業(yè)績(jī)等資質(zhì)條件,劃分為不同的資質(zhì)等級(jí),經(jīng)資質(zhì)審查合格,取得相應(yīng)等級(jí)的資質(zhì)證書(shū)后,方可在其資質(zhì)等級(jí)許可的范圍內(nèi)從事建筑活動(dòng)。

《建筑法》第二十六條:承包建筑工程的單位應(yīng)當(dāng)持有依法取得的資質(zhì)證書(shū),并在其資質(zhì)等級(jí)許可的業(yè)務(wù)范圍內(nèi)承攬工程。

《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第393號(hào))第二十三條:施工單位應(yīng)當(dāng)設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu),配備專職安全生產(chǎn)管理人員。專職安全生產(chǎn)管理人員負(fù)責(zé)對(duì)安全生產(chǎn)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)安全事故隱患,應(yīng)當(dāng)及時(shí)向項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)報(bào)告;對(duì)違章指揮、違章操作的,應(yīng)當(dāng)立即制止。

六、對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

(一)李永澤因在事故中死亡,建議不予追究其事故責(zé)任。

(二)工程發(fā)包人蔡某豪,涉嫌違法建設(shè)私人樓房,建議由縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理局依法查處。

(三)工程承包人陳某其,未取得建筑工程施工許可資質(zhì),違法承包建筑施工項(xiàng)目,未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,未設(shè)立安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或配備專職安全生產(chǎn)管理人員,違法使用不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的安全設(shè)備(物料提升機(jī)),未及時(shí)排查消除事故隱患,未保證安全生產(chǎn)所必需的資金投入,不具備安全條件,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由海豐縣應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定,對(duì)工程承包人陳某其實(shí)施行政處罰。

七、事故防范措施建議

為吸取海豐縣可塘鎮(zhèn)“4·20”一般高處墜落事故教訓(xùn),防止類似事故的發(fā)生,特提出如下事故防范措施建議:

(一)縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)管理部門(mén)、自然資源部門(mén)要按照“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則,認(rèn)真履行職責(zé),打擊治理建設(shè)工程項(xiàng)目不辦理規(guī)劃和施工許可等法定建設(shè)手續(xù)擅自開(kāi)工,施工單位無(wú)相關(guān)資質(zhì)或超資質(zhì)范圍承攬工程、無(wú)安全生產(chǎn)許可證擅自進(jìn)行施工的行為。加強(qiáng)日常監(jiān)管和隱患排查力度,對(duì)非法違法建設(shè)行為要充分運(yùn)用法律手段予以查處,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患,防止類似事故發(fā)生。相關(guān)職能部門(mén)要加強(qiáng)安全宣傳教育和培訓(xùn)工作,增強(qiáng)建筑施工行業(yè)從業(yè)人員安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí),杜絕冒險(xiǎn)作業(yè)、違章指揮、違章操作等行為。

(二)可塘鎮(zhèn)人民政府要按照“屬地管理”的原則,加強(qiáng)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查,要針對(duì)此起事故暴露出來(lái)的問(wèn)題,對(duì)轄區(qū)內(nèi)農(nóng)村自建房項(xiàng)目進(jìn)行全面摸底調(diào)查,積極開(kāi)展農(nóng)村自建房領(lǐng)域?qū)m?xiàng)安全整治,強(qiáng)化對(duì)轄區(qū)內(nèi)建設(shè)項(xiàng)目的檢查和指導(dǎo),及時(shí)發(fā)現(xiàn)并嚴(yán)厲查處農(nóng)村自建房違法違規(guī)建設(shè)行為。

(三)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位必須切實(shí)保障安全生產(chǎn)資金投入,切實(shí)采取有效安全措施,為從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品,并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。


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