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海豐縣海城鎮(zhèn)“11·12”一般事故調(diào)查報告

2020年11月12日，我縣海城鎮(zhèn)車太靚汽車美容服務(wù)店發(fā)生一起火災(zāi)事故，造成一名臨時雇請人員受燒傷，經(jīng)送院治療后，于2020年12月27日死亡。

事故發(fā)生后，海豐縣人民政府根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的相關(guān)規(guī)定，成立了由縣應(yīng)急管理局牽頭，海城鎮(zhèn)人民政府、縣交通運輸局、縣市監(jiān)局、縣公安局、縣消防救援大隊、縣總工會抽調(diào)人員組成的“海豐縣海城鎮(zhèn)‘11·12’一般事故調(diào)查組”（下稱“事故調(diào)查組”），并發(fā)函邀請縣人民檢察院派人參加。事故調(diào)查組委托具有國家規(guī)定資質(zhì)的單位、專家進行技術(shù)鑒定。按照事故調(diào)查處理“四不放過”原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、專家論證、查閱有關(guān)資料、詢問有關(guān)當(dāng)事人，查清了事故經(jīng)過、事故救援和人員傷亡等情況，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任者的處理建議，并對事故暴露出來的問題，提出了事故防范和整改措施。現(xiàn)將事故情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位有關(guān)情況

　　（一）事故單位及其相關(guān)人員情況

1.事故單位概況：事故單位名稱為海豐縣車太靚汽車美容店（以下簡稱“車太靚店”），車太靚店于2019年11月27日在海豐縣市場監(jiān)督管理局注冊成立；經(jīng)營場所：海豐縣海城鎮(zhèn)公園小區(qū)二環(huán)路南側(cè)（業(yè)成大廈東邊）第九間；統(tǒng)一社會信用代碼：92441521MA54466B66；類型：個體工商戶；經(jīng)營者：袁某群；經(jīng)營范圍：汽車維修、美容服務(wù)、汽車配件零售。經(jīng)查，該店有從業(yè)人員11名，目前已停止?fàn)I業(yè)。

2.袁某群，女，海豐縣城人，海豐縣車太靚汽車美容店主要負(fù)責(zé)人（經(jīng)營者）。

3.陳某鋒，男，中共黨員，海豐縣城東鎮(zhèn)人民政府職工，與袁某群為夫妻關(guān)系。

4.許海濱，男，1977年10月31日生，海豐縣城人。2020年11月12日，許海濱受陳某鋒臨時雇請，到車太靚店機房準(zhǔn)備維修空氣壓縮機，在該店機房門口點火調(diào)試便攜式微型焊炬過程中引發(fā)火災(zāi)事故，因進入機房處理時受燒傷。120接報后，立即調(diào)度海豐縣中醫(yī)醫(yī)院120救護車輛趕到事故現(xiàn)場，傷者許海濱自行走上縣中醫(yī)醫(yī)院120救護車輛，由縣中醫(yī)醫(yī)院120救護車輛直接送往海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院接受救治，并于當(dāng)天下午4時左右轉(zhuǎn)至廣東省人民醫(yī)院接受進一步的治療。2020年12月26日21時，許海濱從廣東省人民醫(yī)院由救護車送回海豐老家，并于次日凌晨1時30分左右在海豐縣海城鎮(zhèn)許海濱自家老宅死亡。經(jīng)查，許海濱系海豐縣濱源茶行個體經(jīng)營者、同時從事零散維修工作。經(jīng)查詢《特種作業(yè)操作證及安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格信息查詢平臺》，未查詢到許海濱持有特種作業(yè)操作證（熔化焊接與熱切割作業(yè)）的情況（見圖1）。

△圖1《特種作業(yè)操作證及安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格信息查詢平臺》查詢結(jié)果截圖

（二）海豐縣車太靚汽車美容店租賃和空氣壓縮機維修協(xié)議等情況

1.海豐縣車太靚汽車美容店租賃等情況

2019年11月5日，甲方余某盛與乙方陳某鋒達(dá)成《商鋪租賃合同》，由甲方將海豐縣海城鎮(zhèn)公園小區(qū)二環(huán)南路（業(yè)成大廈東邊）靠東邊的六間鋪面出租給乙方陳某鋒作為商業(yè)用途使用。租期二年（自2019年11月12日起至2021年11月11日止），同時還在租賃合同中約定了雙方的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

2.空氣壓縮機維修協(xié)議情況

2020年11月11日晚，陳某鋒與許海濱經(jīng)口頭協(xié)商，達(dá)成空氣壓縮機口頭維修協(xié)議，雙方約定由許海濱包工包料到車太靚店機房維修空氣壓縮機，維修費為人民幣100元。經(jīng)查，車太靚店主要負(fù)責(zé)人袁某群已清楚陳某鋒雇請維修工人許海濱到其店維修空氣壓縮機及維修費用的相關(guān)情況。

二、事故現(xiàn)場情況

車太靚店為單層結(jié)構(gòu)建筑，有店面六間，每間約80平方米，占地共約480平方米。店內(nèi)可分為五個區(qū)域，入店門正面為大廳，靠東側(cè)為洗車區(qū)，西側(cè)為輪胎更換區(qū)，西側(cè)靠外側(cè)為休息區(qū)，在休息區(qū)與輪胎更換區(qū)之間為實體墻隔開的機房，機房占地約10平方米。事故發(fā)生于機房，機房內(nèi)設(shè)置有空氣壓縮機1臺、抽水機4臺、總電箱1個，還有2個未見明顯燃燒痕跡的藍(lán)色蠟水桶；機房建筑結(jié)構(gòu)未出現(xiàn)變形損壞，房內(nèi)的塑膠天花隔板大部分被燒毀，剩下的木質(zhì)龍骨尚存完好，隔墻上的隔音棉被燒毀，墻上殘留了大量碳化的燃燒殘留物，靠近門口附近的電氣線路和塑膠插座開關(guān)有被燒碳化的痕跡。現(xiàn)場檢查時在東側(cè)第三間鋪面的卷閘門內(nèi)側(cè)看到標(biāo)注有上海興華醫(yī)療保健器械有限責(zé)任公司的“便攜式氣焊炬供氧器”1個，壓力表指針在紅區(qū)，標(biāo)注工作壓力14.7MPA，容積2L，重量3.5公斤；標(biāo)注有上海興華工具有限公司的“焊炬燃?xì)馄俊?個，壓力表指針在紅區(qū)；便攜式氣焊炬供氧器與焊炬燃?xì)馄坑杉t、黑兩色軟管相連接至金屬焊槍（見圖2-圖7）。

△圖2  海豐縣車太靚汽車美容店外圍全景圖

△圖3 機房天花板              

△圖4墻上的隔音棉燃燒殘留物

△圖5靠近門口附近的電氣線路     

   

△圖6靠近門口附近的塑膠插座開關(guān)

△圖7 現(xiàn)場作業(yè)用便攜式微型焊炬

三、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生的經(jīng)過

經(jīng)調(diào)取現(xiàn)場視頻監(jiān)控和調(diào)查詢問，結(jié)合現(xiàn)場勘驗取證，確認(rèn)事故發(fā)生經(jīng)過如下：

2020年11月12日上午10時53分，維修工人許海濱攜帶現(xiàn)場作業(yè)用便攜式微型焊炬來到車太靚店（見圖8），準(zhǔn)備對前一晚已與陳某鋒商議好的車太靚店機房內(nèi)的空氣壓縮機進行維修。期間，許海濱在車太靚店機房門口點火調(diào)節(jié)便攜式微型焊炬，11時4分，引發(fā)機房內(nèi)燃燒起火，許海濱起身進入機房，隨后機房門被關(guān)上，機房先后出現(xiàn)二次轟燃，房門上半部分和屋頂全部被火苗湮沒。

△圖8 許海濱攜帶現(xiàn)場作業(yè)用便攜式微型焊炬來到車太靚店的視頻監(jiān)控截圖

（二）事故應(yīng)急處置情況及應(yīng)急處置評估意見

1.事故報告的情況。事故發(fā)生后，車太靚店員工立即在現(xiàn)場嘗試救援并撥打了119、120、110緊急救援、報警電話，同時將情況報告管理人員陳某鋒。

2.事故應(yīng)急處置情況。事故發(fā)生后，車太靚店員工立即展開救援。11時5分，車太靚店汽車貼膜師傅陳某柳聽見機房傳來“啊啊啊”的叫聲，便朝機房方向跑過去，看到機房有火苗，就朝關(guān)閉的機房門踢了一腳，把門踢開一條縫后大聲喊：“快爆炸了，快跑”，許海濱隨即從機房內(nèi)走出來，員工都跑出去了。11時6分起，洗車工邱某遠(yuǎn)與陳某柳等人提著滅火器在發(fā)生火災(zāi)的機房門口開始滅火。11時7分，許海濱折回機房門口收拾工具。11時8分，車太靚店人員利用手推車式干粉滅火器持續(xù)滅火至撲滅。11時10分左右，縣消防救援隊員趕赴現(xiàn)場，開展火災(zāi)調(diào)查等有關(guān)工作。11時15分，縣中醫(yī)醫(yī)院120救護車輛到達(dá)事故現(xiàn)場，傷者許海濱自行走上縣中醫(yī)醫(yī)院120救護車輛，并由縣中醫(yī)醫(yī)院120救護車輛直接送往海豐縣彭湃紀(jì)念醫(yī)院接受救治。縣公安局新園派出所、海城鎮(zhèn)人民政府、海城鎮(zhèn)城北社區(qū)、縣交通運輸局等單位接報后，均第一時間派員前往事故現(xiàn)場，開展應(yīng)急處置工作。

3.應(yīng)急處置評估結(jié)論。事故發(fā)生后，縣有關(guān)單位立即派員趕赴事故現(xiàn)場，及時啟動事故應(yīng)急處置措施，開展應(yīng)急處置工作。事故信息報送渠道暢通，信息流轉(zhuǎn)及時，應(yīng)急響應(yīng)迅速，現(xiàn)場處置措施得當(dāng)，在事故應(yīng)急處置中無衍生事故，未發(fā)現(xiàn)救援指揮及工作人員存在失職、瀆職現(xiàn)象。經(jīng)評估，此起事故應(yīng)急處置得當(dāng)，應(yīng)急措施到位，應(yīng)急響應(yīng)及時高效。

（三）相關(guān)單位履職情況

1.海豐縣交通運輸局

根據(jù)本級職能，制定了2020年交通運輸行業(yè)安全生產(chǎn)和消防安全監(jiān)督檢查工作計劃，印發(fā)了《2020年全縣交通運輸行業(yè)消防安全領(lǐng)域?qū)ｍ椪喂ぷ鞣桨浮贰?020年8月25日，該局對車太靚店進行備案登記；2020年9月29日，該局對車太靚店的消防設(shè)施、維修人員持證上崗、安全用電和是否超范圍經(jīng)營的問題進行了檢查，對檢查項均未發(fā)現(xiàn)問題；2020年10月27日，車太靚店主要負(fù)責(zé)人袁某群及其夫陳某鋒二人分別與該局簽訂了《2020年度海豐縣機動車維修行業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任書》和《機動車維修業(yè)戶不得非法改/拼裝貨車安全責(zé)任承諾書》，能夠按照分類分級監(jiān)督管理的要求，履行行業(yè)主管部門監(jiān)督管理職責(zé)。

2.海城鎮(zhèn)人民政府

印發(fā)了《海城鎮(zhèn)安全生產(chǎn)整治三年行動實施方案》，多次組織人員對屬地生產(chǎn)經(jīng)營單位開展安全生產(chǎn)隱患排查、巡查工作，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，落實所轄城北社區(qū)，與該店責(zé)任人袁某群簽訂了《消防安全責(zé)任狀》，并于每月進行巡場管理，能夠落實“屬地管理”職責(zé)。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故造成的人員傷亡

事故造成維修人員許海濱1人受傷，經(jīng)搶救治療無效后死亡。

（二）直接經(jīng)濟損失

此起事故善后工作正在繼續(xù)中，目前暫無法統(tǒng)計直接經(jīng)濟損失①。

①《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）1.2直接經(jīng)濟損失：指因事故造成人身傷亡及善后處理支出的費用和毀壞財產(chǎn)的價值。

五、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

經(jīng)調(diào)查取證、技術(shù)鑒定和綜合分析，結(jié)合海豐縣公安局新園派出所出具的有關(guān)報告，事故排除人為故意；結(jié)合海豐縣供電局技術(shù)人員出具的電力技術(shù)調(diào)查報告，事故排除電力安全原因引發(fā)的火災(zāi)事故。

1.直接原因

許海濱，安全意識淡薄，從事熔化焊接與熱切割作業(yè)，未按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格②；在機房門口使用存在缺陷的便攜式微型焊炬（氧氣瓶軟管連接處漏氣嚴(yán)重和焊炬丁烷氣旋閥關(guān)不嚴(yán)）過程中引起了本次火災(zāi)事故，因進入機房處理時受燒傷，是造成事故的直接原因。

            ②《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十七條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，方可上崗作業(yè)。

2.間接原因

　　 海豐縣車太靚汽車美容店安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，將空氣壓縮機維修項目（維修作業(yè)需要持有熔化焊接與熱切割作業(yè)操作證）發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的個人，且未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對其安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理③，是造成事故的間接原因。

　　 ③《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條：生產(chǎn)經(jīng)營單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個人。生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所發(fā)包或者出租給其他單位的，生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)當(dāng)及時督促整改。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查和綜合分析，認(rèn)定海豐縣海城鎮(zhèn)“11·12”一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議

（一）許海濱，安全意識淡薄，未經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格的特種作業(yè)操作證書；在使用存在缺陷的便攜式微型焊炬（氧氣瓶軟管連接處漏氣嚴(yán)重和焊炬丁烷氣旋閥關(guān)不嚴(yán)）過程中引起了本次火災(zāi)事故，因進入房間處理時引起燒傷，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因在事故中死亡，建議不再追究其事故責(zé)任。

（二）海豐縣車太靚汽車美容店，將生產(chǎn)經(jīng)營項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的個人，且未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議或約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，并對其安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對事故的發(fā)生負(fù)有主體責(zé)任。車太靚店主要責(zé)任人袁某群的行為違反有關(guān)安全管理規(guī)定，造成1人死亡，涉嫌犯罪，建議由海豐縣公安局依據(jù)《中華人民共和國刑法》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對車太靚店主要責(zé)任人袁某群立案偵查。

（三）陳某鋒，中共黨員，海豐縣城東鎮(zhèn)人民政府職工，涉嫌違紀(jì)，建議由事故調(diào)查組將有關(guān)問題線索移交海豐縣監(jiān)察委員會處理。

（四）事故涉及其他法律責(zé)任，建議當(dāng)事各方通過其他法律途徑解決。

七、事故防范和整改措施

（一）為防范和杜絕生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，確保生產(chǎn)安全，特提出以下事故整改措施：

車太靚店要明確生產(chǎn)經(jīng)營單位及主要負(fù)責(zé)人的職責(zé)，牢固樹立安全發(fā)展理念，堅持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，吸取事故教訓(xùn)。要健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取各種有效措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，特別要加強對機房的日常檢查。在今后的生產(chǎn)經(jīng)營活動中,嚴(yán)格遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和有關(guān)國家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定、規(guī)范要求，把好外來從業(yè)人員特別是特種作業(yè)人員的進門關(guān)，未按照規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格的，不得上崗作業(yè)。切實落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任,認(rèn)真做好各項安全生產(chǎn)工作。

（二）事故防范措施

1.海豐縣交通運輸局，要認(rèn)真貫徹落實國家關(guān)于安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、規(guī)章和政策，按照安全生產(chǎn)“三個必須”“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的原則，認(rèn)真履行部門職責(zé)，舉一反三，進一步加強安全生產(chǎn)宣傳教育或培訓(xùn)工作，并督促事故單位切實落實事故調(diào)查報告中提出的防范措施，切實落實行業(yè)監(jiān)管責(zé)任。監(jiān)督生產(chǎn)經(jīng)營單位落實企業(yè)主體責(zé)任，及時消除現(xiàn)場可能存在的事故隱患，杜絕類似事故的發(fā)生。

2.海城鎮(zhèn)人民政府，要按照“屬地管理”的原則，加強對本行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況的監(jiān)督檢查，舉一反三，深入開展安全隱患排查治理，壓實企業(yè)主體責(zé)任，協(xié)助上級人民政府有關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)。