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2019年1月12日13時58分，我縣城東鎮(zhèn)關東村委后港村發(fā)生一起一名電梯安裝工人在施工過程中，從高處墜落，經搶救無效死亡的事故，直接經濟損失90萬元。   

事故發(fā)生后，縣政府根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規(guī)規(guī)定，成立了由縣應急管理局局長陳坤寶任組長（原組長為縣安監(jiān)局局長郭慶壽），城東鎮(zhèn)人民政府、老區(qū)經濟開發(fā)區(qū)、縣應急管理局（原縣安監(jiān)局）、縣市監(jiān)局、縣住建局、縣公安局、縣總工會有關同志組成的“海豐縣城東鎮(zhèn)‘1·12’高處墜落事故調查組”（以下簡稱“事故調查組”），并邀請縣人民檢察院派員參加事故調查工作。  

事故調查組按照事故調查處理“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：   

一、涉案單位、人員及工程概況

（一）業(yè)主單位、電梯制造單位及相關人員情況

1、業(yè)主單位：劉*堅，男，戶籍所在地：廣東省海豐縣黃羌鎮(zhèn)，現住廣東省深圳市寶安區(qū)，是發(fā)生事故的業(yè)主單位。經查，發(fā)生事故地點位于海豐縣城東鎮(zhèn)關東村委后港村獅山二路北段東側住宅樓，該住宅樓占地79平方米，東至己墻70公分，西至己墻12米，南至己墻4米，北至己墻4米，已建成七層，目前正在進行室內裝修及電梯安裝工作。

2、電梯制造單位：深圳亞洲富士電梯設備有限公司（下稱“亞洲富士公司”）

亞洲富士公司于2005年9月1日在深圳市市場監(jiān)督管理局注冊成立，《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會信用代碼：91440300778798471G，屬有限責任公司，公司注冊地址：深圳市坪山新區(qū)坪山辦事處田心社區(qū)金田路321號廠房一、二，法定代表人：岑道許（男，戶籍所在地：廣東省陽春市春城龍脊西街，現住廣東省廣州市越秀區(qū)海珠北路），注冊資本：人民幣3.099億元，經營范圍：升降電梯配件、扶手電梯配件、不銹鋼金屬制品的生產加工（已辦理《建設項目環(huán)境影響審查批復》）電梯配件；電梯的購銷（以上法律、行政法規(guī)或者國務院決定禁止和規(guī)定在登記前須經批準的項目除外）；電梯的生產及售后服務（生產執(zhí)照另行辦理）。持有《中華人民共和國特種設備制造許可證》（電梯）（編號：TS2310554-2021）、《中華人民共和國特種設備安裝改造維修許可證》（電梯）（編號：TS3344728-2019），是發(fā)生電梯安裝事故的電梯制造單位。

3、相關人員：

（1）陶*洗，男，貴州省沿河土家族自治縣譙家鎮(zhèn)，電梯安裝臨時工,持有貴陽市質量技術監(jiān)督局頒發(fā)的電梯電氣安裝維修操作證。發(fā)生電梯安裝事故工人，在事故中死亡。

（2）鐘*梁，男，戶籍所在地：廣東省汕尾市海豐縣黃羌鎮(zhèn)，現住海豐縣海城鎮(zhèn)新園社區(qū)華僑花園，事故發(fā)生時為深圳亞洲富士電梯設備有限公司業(yè)務介紹人。

（二）電梯購買、安裝概況

2018年10月28日，劉*堅委托其表弟邱*科（男，海豐縣黃羌鎮(zhèn)人）與亞洲富士公司業(yè)務介紹人鐘*梁在劉*堅建設的樓房簽訂了《電梯設備銷售合同書》，雙方協(xié)議由乙方亞洲富士公司對劉*堅建設的樓房安裝一條無機房乘客電梯（直角開門），合同總價人民幣14.8萬元，由乙方負責包安裝雇請工人、調試、試運行、驗收合格，確保質量安全，直至投入運行使用，并負責前期搭建符合國家安全規(guī)定和施工要求的腳手架。并約定，安裝完畢的電梯設備未經當地技術監(jiān)督局驗收通過且未經乙方辦理書面竣工移交手續(xù)之前，甲方（劉*堅）不能自行接管及擅自啟用、動用該產品，為此導致的一切法律及經濟責任全部由甲方承擔。

2018年10月30日，鐘*梁與亞洲富士公司簽訂《電梯設備銷售合同書》，雙方協(xié)議由甲方鐘*梁向乙方亞洲富士公司購買上述電梯設備，不包括安裝、驗收、運輸費用，總價人民幣10.8萬元。

2018年12月30日，鐘*梁經楊*超（男，現住陸豐市東海鎮(zhèn)）介紹，與陶*洗達成口頭協(xié)議，雙方約定以1.8萬元的價格由陶*洗負責到海豐縣城東鎮(zhèn)關東村委后港村獅山二路劉*堅樓房安裝電梯，另外還約定安裝電梯前的竹架搭設等費用由鐘*梁另付。

（三）事故現場情況

經勘查，現場外墻、室內外門窗安裝等均已完工，一樓西側、南側放置著六個裝存電梯構件的木箱，木箱外側有“深圳亞洲電梯”的字樣標識。樓房北側巷道有一攤血跡，一樓東北角有一電梯井，占地約5平方米，正在進行電梯導軌的安裝工作，電梯井底部有一攤血跡、一把鐵錘，同時還散落著長短不一的焊條，有一藍色鐵質梯子倚靠在一樓電梯井預留洞口邊緣，電梯井內側周邊搭設有七層的竹架，電梯井各層均有作為電梯門出入口的預留洞口，洞口邊緣未按規(guī)范搭設防護欄，井內各層作業(yè)面均未采取防物體打擊的隔離措施，電梯導軌已從井內一層安裝至四層，在第四層電梯井作業(yè)面內側有一張竹排橫跨在竹架上，竹排上放置著一把鐵錘，距離竹排上方約1.2米處竹架上掛著一條電焊線及焊鉗，外側靠過道的竹架上掛著一條電線、插排和一個圓形小膠桶，電梯井各層均未按規(guī)范搭設操作平臺。

二、事故發(fā)生的經過、救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生的經過及救援情況

2019年1月11日，陶*洗根據與鐘*梁的約定，自行雇請其堂弟陶*頂（男，戶籍所在地：貴州省沿河土家族自治縣譙家鎮(zhèn)人，現暫住海豐縣城東鎮(zhèn)，未取得電梯機械安裝操作證）一起到劉*堅樓房安裝電梯，時至次日下午約1時30分，陶*頂從一樓將電梯導軌立起順著電梯井提上二樓，再從二樓的電梯井預留洞口經二、三樓樓梯走上三樓，陶*洗從三樓電梯井順著竹架爬上四樓，準備配合陶*頂穩(wěn)住導軌，當陶*頂剛走到三樓的電梯預留洞口旁邊，準備進入電梯井將導軌再往上提時（陶*洗之前手臂受傷，無力提起導軌，只能配合陶*頂穩(wěn)住導軌），剛好看到陶*洗“啊”的一聲，從四樓電梯井摔了下去，陶*頂見狀立刻從三樓樓梯跑向一樓，經電梯井的鐵梯子下到電梯井底部，見到陶*洗已經倒在電梯井底部的水泥地面上，整個人呈半側身的狀態(tài)，身子和頭部著地，頭部、鼻子均有流血，雙腳架在槽鋼上，經呼叫沒有反應，陶*頂將其挪至藍色鐵梯子旁邊，讓其半臥在鐵梯子，然后呼叫在樓上做室內裝修的工人幫忙，樓上工人聽到呼叫后也下到一樓現場，陶*頂立即跑到隔壁的小賣部，叫小賣部老板幫忙撥打了“120”的急救電話。不久，“120”急救到達現場，經急救醫(yī)生現場診斷，證實陶*洗已經死亡。在附近聞訊趕到現場的鐘*梁立即撥打了“110”的報警電話，縣公安局城東派出所民警及時趕到并采取現場保護等處置措施，然后將鐘*梁、陶*頂、楊*超等有關人員傳喚至派出所，連夜進行審查，調查事故情況。

（二）善后處理情況    

經甲方亞洲富士公司、鐘*梁、楊*超、劉*堅與乙方死者家屬協(xié)商，雙方達成協(xié)議，甲方一次性支付乙方（死者家屬）死亡補償費、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費等在內人民幣87萬元，善后工作得到了妥善處理。

（三）事故應急處置評估

事故發(fā)生后，現場有關人員及時撥打“120”急救電話和“110”報警電話，事故信息接收、流轉與報送暢通，應急救援調動高效，第一時間開展應急救援，經評估，認定該起事故應急處置得當，事故應急響應符合要求，沒有遲報、漏報、瞞報行為。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故造成的人員傷亡

事故造成一名施工工人死亡：陶*洗，男，戶籍所在地：貴州省沿河土家族自治縣譙家鎮(zhèn)。

（二）事故造成的直接經濟損失

事故包括死亡補償費、喪葬費、撫養(yǎng)費等在內一次性賠償死者家屬共計人民幣87萬元，現場搶救費等約人民幣3萬元，合計直接經濟損失人民幣90萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質

（一）事故發(fā)生的原因

1、直接原因

施工人員陶*洗安全意識淡薄，違反操作規(guī)程，違規(guī)使用不符合國家安全規(guī)定和施工要求的竹架作為操作平臺且未按規(guī)范進行搭設，未佩戴安全帶等勞動防護用品，未采取可靠的安全防護措施，是導致事故發(fā)生的直接原因。

2、間接原因

（1）深圳亞洲富士電梯設備有限公司作為電梯制造單位，未派員或委托有相關許可資質的單位對電梯進行安裝，安裝前未向汕尾市市場監(jiān)督管理局書面告知并向汕尾市特種設備檢測院申請安裝監(jiān)督檢驗，公司為追求經濟效益，違法發(fā)包給沒有安全生產條件的個人，企業(yè)安全生產主體責任、安全生產責任制和規(guī)章制度不落實，公司內部安全管理混亂，是導致事故發(fā)生的間接原因。

（2）鐘*梁,非法雇請電梯安裝工人進行施工，對施工工人高處作業(yè)未落實專人監(jiān)護，對工人冒險作業(yè)未進行有效的制止和糾正，是導致事故發(fā)生的間接原因。

（二）事故性質

經調查和綜合分析，認定海豐縣城東鎮(zhèn)“1·12”高處墜落事故為一起一般生產安全責任事故。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）事故責任的認定

1、陶*洗，安全意識淡薄，違反操作規(guī)程，違規(guī)使用不符合國家安全規(guī)定和施工要求的竹架作為操作平臺且未按規(guī)范進行搭設，未佩戴安全帶等勞動防護用品，未采取可靠的安全防護措施，冒險作業(yè)，導致事故的發(fā)生，對事故的發(fā)生負有直接責任。

2、深圳亞洲富士電梯設備有限公司，電梯制造單位，未派員對電梯進行安裝或委托有相關許可資質單位進行安裝，安裝前未向汕尾市市場監(jiān)督管理局書面告知并向汕尾市特種設備檢測院申請安裝監(jiān)督檢驗，違反了《中華人民共和國特種設備安全法》、《中華人民共和國安全生產法》的相關規(guī)定，對公司電梯安裝工程業(yè)務失察失管，對事故的發(fā)生負有主要責任。岑道許，深圳亞洲富士電梯設備有限公司主要負責人，未依照《中華人民共和國特種設備安全法》、《中華人民共和國安全生產法》的相關規(guī)定，督促落實企業(yè)安全生產主體責任，未履行主要負責人安全生產管理職責，對事故的發(fā)生負有主體責任。

3、鐘*梁,非法雇請電梯安裝工人進行施工，對施工工人高處作業(yè)未落實專人監(jiān)護，對工人冒險作業(yè)未進行有效的制止和糾正，違反了《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國安全生產法》的有關規(guī)定，對事故的發(fā)生負有重要責任。

（二）對事故責任單位及相關人員的處理建議

1、陶*洗，在事故中死亡，建議不再追究其事故責任。

2、建議由海豐縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律法規(guī)規(guī)定，對在該起事故中負有責任的深圳亞洲富士電梯設備有限公司及其主要負責人岑道許實施行政處罰。

3、建議由海豐縣市場監(jiān)督管理局提請汕尾市市場監(jiān)督管理局商請深圳市市場監(jiān)督管理局，對深圳亞洲富士電梯設備有限公司在事故中暴露出來的企業(yè)安全生產主體責任、安全生產責任制和規(guī)章制度不落實、公司內部安全管理混亂的問題進行處理。

4、鐘*梁,其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》的相關規(guī)定，由公安機關依據《中華人民共和國刑法》相關規(guī)定立案偵查（已采取刑事拘留措施）。

六、事故防范和整改措施

為深刻吸取海豐縣城東鎮(zhèn)“1·12”高處墜落事故教訓，切實防范類似事故發(fā)生，特提出如下事故防范和整改措施：

（一）深圳亞洲富士電梯設備有限公司應嚴格依照《中華人民共和國特種設備安全法》、《中華人民共和國安全生產法》的相關規(guī)定，認真落實企業(yè)主體責任，建立健全安全生產責任制和各項安全生產管理規(guī)章制度，嚴禁將電梯安裝違法進行發(fā)包，杜絕事故再次發(fā)生；

（二）海豐縣市場監(jiān)督管理局應在全縣范圍內對電梯等特種設備開展安全專項檢查，加強電梯安裝（報裝）、操作規(guī)程和應急預案、設備維護保養(yǎng)等的監(jiān)督和管理，全面排查特種設備安全隱患，確保特種設備安裝、檢維修、運行安全。

（三）生產經營單位應切實履行安全生產管理職責，落實安全生產責任制，加強對從業(yè)人員特別是特種作業(yè)人員的安全生產教育和培訓，及時制止和糾正施工中的違章和冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為，禁止無特種作業(yè)操作證人員無證上崗，確保人民生命財產安全；

（四）生產經營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標準或行業(yè)標準的勞動防護用品，監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用，并為勞動作業(yè)人員購買工傷保險；

（五）各轄區(qū)政府要按照“屬地管理”的原則，加強對本行政區(qū)域內生產經營單位安全生產狀況的監(jiān)督檢查，督促生產經營單位依法依規(guī)組織生產經營建設活動，協(xié)助上級人民政府有關部門依法履行安全生產監(jiān)督管理職責。

    

 

 

 海豐縣城東鎮(zhèn)“1·12”

                                 高處墜落事故調查組